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S맨의 고객불만사례 해설 <9> 진료의뢰서 없이 상급 종합병원 진료 가능한 사례
관리자 2018-12-10 260
고객불만사례 해설

진료의뢰서 없이 상급 종합병원 진료 가능한 사례

본 코너는 병원을 이용하는 환자들이 제기하는 불만사항 중에 다빈도 사례에 대하여 S대학병원의 상황을 토대로 작성되었습니다.


Q. 안녕하세요, 저희 병원을 찾은 환자중에는 건강보험 자격이 상실과 회복을 반복하는 분들이 종종 있습니다. 건강보험 자격이 상실되어 퇴원 후 다시 기존 상실된 시점부터 자격을 회복하면 앞서 건강보험 처리되지 않은 부분을 다시 건강보험으로 적용 할 수 있나요?

S맨
네, 전국민의료보험 체제하에서 자격의 유무에 따른 조치가 까다롭죠. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제3조(요양급여의 신청) ①항에 근거하여 제출일부터 14일(공휴일 제외)까지만 소급 적용됩니다. 또한 무자격자(외국체류 등)인 경우 진료일자를 포함하여 자격소급 취득 후 진료받은 날부터 14일 이내에 병원에 자격 제출·확인시 진료비 정산이 가능합니다. 건강보험료 체납 등으로 요양급여비 전액(100%)를 본인부담한 경우에는 진료 후 2개월이내에 완납시 환급(수진자가 공단에 환급신청)이 가능합니다.

Q. 병원에 처음 예약하기 위해 연락을 할때 자주 발생되는 질문일텐데요. 의료급여환자가 진료의뢰서 없이 2차 또는 3차의료급여기관에서 진료를 받을 수 없나요?

S맨
네, 물론 진료의뢰서와 관계없이 진료는 볼 수 있습니다. 다만 진료비를 본인이 100%를 부담하여야 합니다. 병원 현장에서 각종 보적사항과 관련해서 발생되는 변동사항은 적절하게 조치하기가 어려운 경우가 많을 것이라 생각합니다. 위 질문과 관련해서 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차) ①항 1호~11호에 따르면, 다음 사항의 의료급여환자일 경우에라도 진료의뢰서 없이 2차 또는 3차 의료급여 기관에서 진료가 가능합니다.

- 응급환자, 분만, 희귀난치성질환자(M005, M006, M015, M016), 2차 또는 3차 의료기관종사자, 등록장애인의 보장구, 감염병 확산등의 보건복지부장관의 긴급사유 조치 기준
※ 응급환자: 응급퇴원 이후 다음날 진료시 불필요하나. 예약이 없는 경우는 진료의뢰서가 필요함.

Q. 저희 병원의 자동차보험 환자에 대한 문의입니다. 의료진이 판단하기에는 사고로 다친 부분이 아닌 기왕증과 관련한 치료에 관심을 보이는 환자인데요. 자동차보험으로 인정되지 않는 사항에 대해 법적 규정은 무엇인가요?
※ 기왕증 : 환자가 과거에 경험한 질병. 기왕력이라고도 함.

S맨
네, 자동차보험 환자의 적정한 보험처리에 대한 문의인 것으로 판단되는데요. 자동차보험진료수가에 관한 기준(2013.1.3 국토해양부 고시 제2012-1003호) 2장 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위 제5조(진료수가의 인정범위) ②항 1~5에 따르면 자동차보험 불인정사항은 아래와 같습니다.

① 사고와 인과 관계가 없는 상병 진료비
② 기왕증
③ 교통사고환자 요구에 의한 상급병실료, 치료 이외의 목적의 진료관련 비용
④ 의료기관의 퇴원 및 전원조치 불응하는 경우 그 지시일 익일부터의 진료비
 
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